StudioMiclavez

ORTODONZIA
NATURALE

Antonio Miclavez Medico-Odontoiatra
Paolo Tonini Odontotecnico

«Ognuno è nato con il potenziale per avere i denti,
tutti i denti, in buona occlusione.
Raddrizzare i denti del nostro paziente ortodontico
può voler dire svegliare in lui i meccanismi di
compensazione assopiti».

Dott. Balters

Questo è il programma che seguivamo durante i nostri corsi. Ora i corsi non li tengo più: l'Ortodonzia che pratico è troppo particolare, e c’è poca gente pronta a recepirla e ad applicarla.
Fare un’impronta e far confezionare un Bionator non vuol dire saperlo gestire: esso si basa sulla fluidodinamica e modifica lo scorrere della saliva nella bocca; in tale visione bisogna modificarlo durante le sedute di controllo.
Il Bionator inoltre facilita inoltre il drenaggio linfatico liberando le Tonsille e le adenoidi dal ristagno linfatico; attiva il respiro cranio-sacrale... quanto basta per farmi prendere per pazzo.
Ma non l’ho inventato io: lo ha sviluppato all’inizio del ‘900 un medico geniale tedesco, il Dr. Balters, che iniziò sperimentando sui suoi figli gli effetti di questo apparecchio geniale.
Amico di Victor Schauberger, condivise con lui le idee sulle spirali, sui vortici, sui flussi laminari dei fluidi……. due geni che assieme produssero materiale scientifico geniale e di semplice applicabilità. Basta vedere l’essere umano nel suo insieme, e come tale trattarlo.

Le vere eziologie delle malocclusioni:
- Gli stress prenatali.
- Il trauma da parto, problemi da parto non naturale.
- Riflessi oro-facciali primordiali.
- Lo svezzamento inadeguato.
- Lo sviluppo neuro-motorio inadeguato.
- I traumi psichici, cause di tensioni emotive e fisiche croniche.
- I traumi fisici: ripercussioni sulla statica.
- La dieta.
- Influenza degli stati d’animo sul tono muscolare.
- Psiche-tono muscolare-forma ossea: una triade indissolubile.
- Classi ossee e scheletriche: parametri diagnostici ma non prognostici.
- Come ridurre le estrazioni e gli interventi chirurgici del 99%.
- Criteri da considerare nella valutazione degli apparecchi ortodontici.
- La collaborazione del paziente.
- La motivazione dei genitori.
- La malocclusione come punta dell’iceberg.
- Presentazione critica degli abituali modelli causali delle malocclusioni.
- Presentazione critica degli abituali approcci terapeutici alle malocclusioni.
- Presentazione critica degli abituali apparecchi ortodontici.


Pratica e laboratorio
- La presa del morso.
- La scelta degli apparecchi da utilizzare.
- L’attivazione e il molaggio degli apparecchi.
Questi capitoli, troppo vasti per essere affrontati qui, vengono affrontati durante i nostri corsi.


Premessa
Chi è nato prima: l’uovo o la gallina? La soluzione è semplice: per l’uovo, è nata prima la gallina, mentre se consideriamo il punto di vista della gallina, è nato prima l’uovo.
Esistono invece diversi punti di vista, e quindi diverse verità o realtà che qui di seguito chiameremo per praticità “ipotesi di lavoro”.

Se per caso qualcuno volesse relegare la medicina esclusivamente al ruolo di “figlia della scienza”, ricordo che se gli scienziati di ieri vengono derisi oggi per le loro teorie superate, così lo scienziato di oggi potrà venir deriso domani per lo stesso motivo: questo è il rischio di chi vuole estrapolare regole e teorie da alcuni presupposti teorici e spiegare con esse ogni fenomeno della natura.
Il destino vuole che se tali regole vanno bene per alcuni fenomeni, per altri dobbiamo imparare a osservare la natura ed essere abbastanza umili per poter dire “non so perché” di fronte ad un fatto atipico empiricamente osservato, o cercare di scoprire altre regole, ma rimanere pronti ad abbandonarle quando l’osservazione clinica ci suggerisce ipotesi discordanti dalla nostra originaria ipotesi di lavoro.
È questo carattere instabile ed evanescente dei postulati in genere che mi spinge a chiamarli “ipotesi di lavoro”.
Tale denominazione mi rammenta in ogni momento che la medicina è una scienza inesatta, e che la teoria (ipotesi di lavoro) che sto seguendo potrebbe doversi confrontare con un’altra teoria che mi spiega diversamente il fenomeno in questione; sta alla mia abilità e sensibilità scegliere l’ipotesi di lavoro che:

1) sarà più utile;
2) arrecherà meno danno;
3) avrà meno effetti collaterali;
4) sarà più rapida;
5) sarà meno costosa.

Due esempi:
a) se un tracciato cefalometrico eseguito con una certa tecnica e riferentesi ad un certo autore mi dice che il piano di cura del paziente in questione prevede l’estrazione di 4 premolari, 4 denti del giudizio e l’asportazione di tonsille e adenoidi, e io mi permetto di risolvere il caso evitando estrazioni e interventi chirurgici, devo dire che, senza offesa per il signor Ricketts o Jaraback o Bjorg o Burstone, la mia ipotesi di lavoro mi piace di più, anche se non si basa su 20.000 casi studiati a doppio cieco al computer, e quindi non gode del parametro di “scientificità”; però mi permetto di dubitare che la loro “scientificità” abbia, per quanto scientifica, un interesse per il mio lavoro, anche se con essa riescono a dimostrare “scien­tificamente”, come già è successo ai tempi di Galileo Galilei, che il sole gira intorno alla terra;
b) oppure, se stabiliscono con parametri radiografici che una 3ª classe è sche­letrica, e magari aggiungo “ereditaria”, giustificano un intervento chi­rur­gico correttivo senza lasciare spazio ad altri tentativi meno cruenti; al decimo caso risolto senza bisturi e scalpello, sarà saggio lasciare a colleghi meno critici o meno informati l’ipotesi di lavoro che avrebbe inutilmente portato il paziente sul tavolo chirurgico, anche se era superscientifica.

Ovviamente la stessa regola vale sempre, e se dopo un certo numero di mesi non ci sono miglioramenti che gratifichino l’impegno del paziente, in mancanza di ipotesi alternative accettabili dovrò anch’io estrarre denti e ricorrere al chirurgo, se non altro per motivi legali, in quanto chi mi giudicherà non vedrà di buon occhio i miei tentativi “non scientifici”; devo dire però che lavorando ormai da 15 anni (oltre che da tre generazioni) in ortodonzia, la media di denti estratti su 500 pazienti annui in cura è di 3 all’anno, e le operazioni chirurgiche correttive sono di una ogni 4 anni. I pazienti non sono selezionati; ogni paziente che lo desidera viene trattato.
Propongo quindi un’ipotesi di lavoro criticabile, empirica e inesatta atta a descrivere le cause delle malocclusioni, che è certamente l’ipotesi che ottempera meglio ai 5 parametri che la qualificano accettabile per il mio lavoro di medico e ortodontista. Ovviamente anch’essa ha basi “scientifiche”, ma per non perdere tempo a discutere in “scientifichese” con i colleghi “scientificologi”, la chiamerò empirica.

Mi scusino:
- i chirurghi se toglierò loro del lavoro; rimarrà pur sempre il preziosissimo e insostituibile compito della chirurgia traumatica;
- i venditori di apparecchi fissi, se venderanno di meno;
- i promulgatori di tecniche meccanicistiche, che pur rimangono fondamentali, e che bisogna conoscere;
- i rivenditori di apparecchi di cefalometria computerizzata, importante per motivi legali, ma che troveranno evirati i valori patologici in gradi e millimetri della loro fuorviante diagnosi bidimensionale del potere prognostico e diagnostico di cui finora avevano goduto.
Un’ipotesi di lavoro: le cause dell’insorgere delle malocclusioni

Ognuno di noi è nato per avere tutti i denti in posizione perfetta e il cranio con ogni sua parte armonica e atta a funzionare nel migliore dei modi (anche la vista e l’udito hanno la stessa potenzialità).
Per migliore dei modi intendiamo: linee mediane superiore e inferiore coincidenti, occlusione di 1ª classe, no a morsi incrociati, no a morsi aperti, no all’affollamento, no a discrepanze scheletriche.
L’appartenenza a diversi gruppi razziali o a gruppi etnici diversi può al massimo dare più o meno biprotrusione, 1-2 mm in più o in meno overbyte od overjet, la tendenza ad avere un po’ di diastemi.
Tutto il resto non è né ereditario, né dovuto alla sfortuna, né a problemi di frenuli congeniti o affollamento iatrogeno o a indice di Bolton errato o al gene paterno che regola la dimensione della mandibola o al gene materno che regola la dimensione dei denti, o a sfighe scheletriche; è tutto acquisito, e perlopiù trattabile e reversibile. Persino la fantomatica “memoria dei denti” è una bufala: le recidive dentali avvengono per abitudini muscolari non corrette.
Se quindi potenzialmente potremmo essere perfetti, perché non lo siamo?
Elencheremo qui una serie di cause, di cui in questa sede tratteremo solo in parte e cioè ciò che riguarda i problemi risolvibili con l’aiuto del terapista cranio-sacrale.


Cause dell’insorgere delle malocclusioni

a) Traumi: trauma da parto, traumi fisici del bambino e dell’adulto sia alla testa che al rachide, coccige compreso.
b) Cattive abitudini muscolari: deglutizione atipica (causa, non effetto di ma­loc­clusione), insufficiente allattamento al seno, insufficiente o inadatto sviluppo neuro-motorio (bambini che hanno gattonato troppo poco ecc.).
c) Vizi, tic. Tutti i vizi neuro-muscolari hanno un motivo di essere: per esempio, succhiando il pollice, il piccolo cerca di stimolare la sutura palatina e
gratificarsi psicologicamente.
Trattasi quindi di cause di malocclusione, ma che sono la conseguenza di altri problemi.
d) Psiche: tensioni emotive influenzano il tono muscolare; se è vero che nel momento in cui diventiamo aggressivi protrundiamo la mandibola, così l’atteggiamento continuo del dover essere aggressivi per sopravvivere (ambiente familiare non amorevole – ecco dove c’è l’ereditarietà della 3ª classe) crea a lungo andare un fenotipo, ovvero un’espressione anatomica visibile, di aggressività.
Ovviamente non è sufficiente eliminare le cause descritte per ottenere una oc­clusione perfetta, però sarà utile considerarle per accelerare la cura, evitare recidive e ottenere in certi casi risultati “incredibili”. Nell’arco degli anni abbiamo voluto imparare a lavorare in ognuno di questi campi, e se il paziente lo desidera può confrontarsi con ognuno di questi problemi. Ovviamente vengono usati anche apparecchi ortodontici, stando attenti però che non siano essi a creare problemi, quali la deglutizione atipica nel caso di placche o altri apparecchi mobili che portano via spazio alla lingua, o il blocco della respirazione craniale nel caso degli archi continui mascellari usati nella Straight Wire Technique o meglio ancora nella Straighter Wire Technique di Douglas Toll.
Se dobbiamo usare apparecchiature fisse nel caso di non collaborazione o cure preprotesiche, è bene considerate la Segmented Arch Technique dei fantastici Charlie Burstone, Birthe Melsen o Alain Fontenelle.


Collaborazione fra ortodontista e terapista cranio-sacrale

Il paziente ortodontico andrebbbe sempre inviato dopo la prima visita dal terapista cranio-sacrale, con il quale è bene che l’ortodontista abbia un esauriente confronto accademico. Ognuno deve conoscere i limiti e i pregi dell’altro, per collaborare nel meglio delle possibilità nel vantaggio del paziente. È bene passare un pomeriggio negli ambulatori reciproci, e comunicare le proprie tecniche e le proprie perplessità.
Ricordo la mia frustrazione quando non avevo nessun’altra soluzione al problema del morso incrociato monolaterale che la barra palatale con torque differenziato o gli elastici criss-cross, e il terapista della schiena (a quei tempi un chinesiologo), mi diceva che così facendo creavo uno squilibrio al rachide.
Rabbia, rifiuto, critica aggressiva o ricerca affannata di una alternativa erano le possibili vie d’uscita al mio conflitto. Per fortuna prevalse l’ultima, e oggi riusciamo a collaborare in modo creativo e soddisfacente, trattando sia pazienti gnatologici che ortodontici, che ortopedici, che neurologici. Molto è ancora da scoprire, ma molto è ormai già chiaro.

Ortodonzia: un concetto olistico

Denti storti, schiena storta, vista storta, mal di testa, scrocchi alla mandibola, gambe “una più lunga dell’altra”, tensioni muscolari, cattivo coordinamento neuro-muscolare, tensioni psichiche... sono tutte facce di una stessa medaglia. Non è venuta prima nessuna, sono cresciute assieme al bambino in modo fra di loro armonico. Se opereremo sull’una, interverremo volenti o nolenti anche sulle altre, per cui è importante che il dentista conosca gli argomenti succitati.
Se un paziente ha i denti storti, i muscoli masticatori non sono perfettamente coordinati e inoltre la deglutizione è atipica: penso che ormai anche gli ortodontisti più “conservativi” siano d’accordo su questo fatto. Che la malocclusione sia la conseguenza e non la causa del problema muscolare viene confermato da due fatti:
1) la terapia miofunzionale (= esercizi atti a normalizzare la deglutizione e la masticazione) permette in alcuni casi di raddrizzare i denti senza usare apparecchi;
2) pazienti operati o trattati con ap­parecchi di qualsiasi tipo hanno spesso recidive dovute al fatto che i mu­scoli non si sono ancora adattati alla nuova forma delle arcate dentarie.
È possibile con l’osservazione per esempio delle fasi della deglutizione o con misurazioni dinamometriche della forza delle labbra, della lingua, dei masseteri ecc., stabilire se un caso terminato è stabile o no (chi crede ancora che i denti hanno “memoria” crede ancora alla cicogna; la memoria ce l’hanno invece i muscoli, o ancora meglio il cervello che comanda ai muscoli di muoversi secondo un certo schema: è logico, vero?).
Turbe psichiche portano a turbe mo­torie e viceversa. Coinvolgendo ovviamente le turbe motorie anche i muscoli masticatori, ed essendo l’osso nella sua forma una risposta alle forze applicatevi (le trabecole ossee sono orientate secondo le forze muscolari), forze disarmoniche porteranno a forme ossee non ideali, e quindi, fra l’altro, ad una malocclusione. Le malocclusioni non sono un male di per sé in quanto espressione-sintomo di uno squilibrio psico-motorio. Tentare di correggere tutti i fattori su elencati in un approcio multidisciplinare per arrivare ad un equilibrio stabile è segno di professionalità, apertura mentale e simpatia per il paziente.
Verificato che il 99% dei pa­zienti non necessita né di estrazioni, né di chirurgia ortodontica, e che, durante la terapia, può migliorare la statica, il coordinamento muscolare, la respirazione nasale, l’attenzione, la vista, l’udito, i problemi linfatici, il rapporto con se stessi, la famiglia e i coetanei, le fobie, l’ansia, gli incubi, il bruxismo, il mal di schiena, le parodontosi, le cefalee ecc., sarebbe assurdo non insistere su questa via.
Perfino il mondo accademico internazionale sta cominciando ad aprirsi a questo modo di vedere le cose, anche se in parte è ancora teso a dimostrare con statistiche che quello che si vede non è vero (esempio: un docente del nord-ovest dell’Italia ci ha contattati per acquistare il Quick Ceph – Pro­gram­ma di Cefalometria Compu­terizzata – con il quale voleva di­mostrare in un lavoro “molto importante” che i problemi cranio-sacrali non esistono in quanto, anche se il miglioramento soggettivo c’è, vediamo alle lastre radiografiche variazioni statisticamente non rilevanti (!?), e quindi le suddette terapie sono fasulle)...
Com’è invece l’approccio causale al problema ortodontico?
Se guardiamo un paziente ortodontico vediamo subito, se sappiamo vedere, che i denti storti si trovano in un cranio storto pure lui.
Possiamo inoltre osservare che anche il corpo è storto; e se sappiamo osservare, riconosciamo una certa armonia nell’asimmetricità, ovvero un nesso biunivoco di causa-effetto fra le varie anomalie.
Se poi pensiamo che l’osso si adatta alle forze applicatevi, e che i muscoli si collegano con i tendini alle ossa, scopriamo che i muscoli dei nostri pazienti non sono così ben coordinati come i genitori dei pazienti vorrebbero credere.
E se poi andiamo a vedere chi innerva questi muscoli scoordinati... beh, i nervi, che ricevono informazioni dal cervello.
Ma allora il problema è lì, nel cervello, che non coordina i mu­scoli come dovrebbe, creando così uno scheletro in armonia con le forze applicatevi, e quindi storto.
Non credo nell’ereditarietà del­le III classi (mandibole grandi), anche se ad andare a cercare, magari c’era una zia con lo stesso problema, e a volte ce l’hanno anche il papà e la mamma. Ma a volte – spesso – non ce l’ha nessuno per generazioni; e allora che ereditarietà è? Credo invece nella trasmissione delle tensioni psichiche sempre associata alla III classe – vedi gli Asburgo con il loro famoso “labbro asburgico” – che creano delle tensioni nei muscoli protrusori della mandibola le quali a lungo andare creano il progenismo.
Osservate i bambini con tendenza alla III classe: quasi sempre hanno dei “tic” nervosi di protrusione della mandibola. Questo tic è una compensazione gratificante a una sensazione di sconforto, e porta a lungo andare a un fenotipo che suggerisce al proprio prossimo: “non avvicinarti, o ti tiro un cazzotto”. La natura li sta proteggendo, creando in loro un’espressione aggressiva. In realtà sono quasi sempre individui miti e sensibili, in taluni casi con gravi problemi di relazione con il prossimo.
Non credo neanche nel concetto d’uso in ortodonzia “III classe scheletrica – e quindi da operare – e III classe dentale – e quindi risolvibile”.
Tutte le III classi trattate in età prepuberale sono trattabili senza interventi né estrazioni, così come pure gran parte delle III classi degli adulti.
Al termine III classe scheletrica dovremo sostituire: III classe coinvolgente pesantemente tutta la statica del corpo – cifosi cervicale e lombare, piedi piatti ecc., mentre nella III classe dentale dovremo lavorare soprattutto con la deglutizione. Spingendo con la lingua sul palato, questo si ingrandisce, mentre adagiandosi di meno la lingua sulla mandibola, prevarranno le forze dei muscoli periorali e questa si rimpicciolirà.
Se la storiella della interrelazione fra le cause e concause delle malocclusioni è vera, può darsi non vada molto bene manipolare solo uno degli anelli della catena senza curarsi degli altri, in quanto avremo ripercussioni sugli altri anelli non sempre favorevoli. Correggere tutti questi fattori contemporaneamente è impossibile, ma vediamo come dare un colpo al cerchio e un colpo alla botte con lo scopo di ottenere un miglioramento generale dell’individuo. Ricordiamoci: “Primun non nocere”.

La terapia Bionator

La “terapia Bionator”, messa a punto da Wilhelm Balters, prevede, come vedremo più estesamente in seguito, non solo l’utilizzo fine a se stesso dell’apparecchio omonimo, ma tutto l’insieme di provvedimenti terapeutici che, organicamente collegati, hanno lo scopo di portare il paziente a raggiungere un equilibrio psico-neuro-muscolare, oltre che scheletrico, ottimale.
Specificamente il Bionator si può definire un apparecchio ortodontico-ortopedico puramente funzionale.
In un’analisi di valutazione corrente, questo apparecchio viene segnalato per la sua capacità di influenzare la variazione della matrice funzionale (Moss), stimolando una nuova funzione, questa volta corretta, in modo tale che se ne tragga una modellazione coerente dell’osso, dirigendone la crescita e orientandone la trabecolatura in modo conforme (Wolff).
Il Bionator, utilizzato solo con questi parametri, non sviluppa più del 50% del suo potenziale.
La terapia Bionator, infatti, non si limita a un utilizzo sterile del solo apparecchio, ma mira, tramite un approccio il più possibile organico e multidisciplinare, a stimolare lo sviluppo dinamico della sostanza vivente, favorendo e non compromettendo la formazione di tessuto sano. L’evoluzione armonica delle arcate dentali diventa perciò, paradossalmente, un effetto collaterale, attivato spontaneamente nella fase di guarigione del paziente.
Secondo Hermann, non esistono delle forme fisse ideali da raggiungere con le correzioni ortodontiche, ma la forma è determinata dalla armoniosità del movimento e delle oscillazioni, oltre che dal fluire corretto di liquidi e gas.
Cerchiamo di chiarire il perché di queste ultime cause.
Le leggi fisiche sul movimento dei fluidi regolano gli spostamenti degli stessi all’interno dei tessuti. È evidente che la velocità risulta influenzata dalla forma all’interno della quale avremo il passaggio dei fluidi stessi, e secondo l’idea sopra esposta, la velocità a sua volta influenzerà la forma. Quindi in si­tuazioni in cui, ad esempio, si presenteranno mascellari dalla forma non armonica avremo uno scorrimento delle sostanze fluide (vedi sangue, linfa ecc.) molto lento rispetto a quello potenziale. Di conseguenza si manifesteranno sta­si, e queste stasi saranno un ulteriore freno per lo scorrimento ottimale, creando fra l’altro zone edemiche, mucose ipertrofiche ecc.
Balters, in seguito all’osservazione e allo studio di questi fenomeni, elaborò la “teoria dell’uovo” (vedi Fig. 7) nella quale affermava che le arcate ideali dovevano riproporne la forma, con il polo più ampio diretto verso la zona vestibolare, e quello più stretto disposto verso la faringe. Tale forma, proiettata tridimensionalmente nel cavo orale, risultava ottimale per garantire il passaggio adeguato dei fluidi, oltre che creare un ambiente ideale per la funzionalità della lingua, che Balters teneva in particolare considerazione ritenendola il centro dell’attività riflessa del cavo orale.
Fra l’altro egli, nella sua terapia, introdusse la consuetudine di sottoporre i pazienti a particolari drenaggi che ripristinassero il flusso linfatico fisiologico, e mise a punto specifici esercizi che il paziente doveva eseguire sia nell’ambito orale, quindi con labbra e bocca, sia a corpo libero, con lo scopo di ripristinare postura e tono muscolare corretti.
È importante, nel caso di una valutazione a più ampio spettro, non dimenticare le correlazioni funzionali del­la bocca con le varie parti del corpo. Oggi è ormai sempre più assodato che un disequilibrio di qualsivoglia organo o distretto può nuocere alla globalità dell’organismo e quindi influire direttamente o indirettamente sulla salute generale della persona.
Anche la bocca fa parte di quel sistema organico chiamato uomo, svolgendo fra l’altro un ruolo particolarmente complesso ed eterogeneo.
Tramite la bocca l’individuo esplica attività molto importanti su diversi livelli: mangia, respira, parla, esprime sentimenti ed emozioni.
Possiamo anche facilmente notare che alla bocca, senza scomodare organi più lontani collegati da catene muscolari, energetiche o riflesse, sono intimamente connessi organi come naso e orecchie che provvedono a importanti funzioni come, ad esempio, olfatto, respirazione, udito, equilibrio. La bocca inoltre è unita a filo doppio con l’area psicologica, in quanto mezzo di comunicazione tra il mondo interno e esterno. A tal proposito ricordiamo le parole di Rudolf Steiner «la bocca è la porta sull’anima».

Alterazioni d’equilibrio tra le arcate dentali o malposizioni dentali, quindi, possono senza dubbio ripercuotersi macroscopicamente in maniera secondaria sugli organi sopra citati, alterando o addirittura inibendo il regolare svolgimento delle funzioni a cui sono preposti. In tal caso non saranno perciò garantiti regolari processi uditivi, olfattivi, di respirazione, di fonazione, di degustazione oltre che di masticazione e occlusione. È chiaro anche che una tale situazione si ripercuoterà sull’area psicologica dell’individuo, in quanto risulterà menomato nella comunicazione tra mondo interno e esterno, e anche nella fase opposta, cioè quando le percezioni derivanti da stimoli esterni saranno alterate da un non corretto funzionamento degli organi sensoriali.


Ortodonzia, tensioni muscolari e tensioni psichiche

Nei vivi, tutti i muscoli hanno un tono basale, ovvero sono in uno stato di continua contrattura parziale, anche quando sono a “riposo”. Questo tono basale è influenzato da vari fattori, ma se pensiamo che i muscoli sono innervati da nervi, e che i nervi ricevono le loro informazioni dal cervello, non è difficile capire che una tensione a livello cerebrale può causare una tensione a livello muscolare. Ciò che in realtà avviene, è che una tensione emotiva modifica il tono basale.
E ancora più esattamente, un certo tipo di tensione emotiva induce un aumento del tono basale di un particolare gruppo di muscoli, e non di altri. Già Balters, all’inizio di questo secolo, associava a diversi stati d’animo la tensione di determinati muscoli.
Relazioni tra muscoli e stati d’animo:

- Contentezza, star bene Musculus risorius
- Allegria, voglia di ridere Musculus zygomaticus maj
- Passione Musculus orbicularis oris

- Ironia, sconforto, insoddisfazione, dolore, dispregio Musculus quadratus labii inferioris
- Collera, insoddisfazione Musculus quadratus labii superioris

- Amareggiamento, offesa ricevuta Musculus mentalis
- Pena, delusione, preoccupazione Musculus rectus
- Autocontrollo, testardaggine Musculus triangularis
- Amareggiamento, ironia Musculus buccinator

Da tutte queste valutazioni e prendendo anche in considerazione ciò che un approccio dal lato psichico può produrre (Erhenfels, Nogueira ed altri sostengono che ciò che vale per la morfologia somatica vale anche per la psiche, e che cambiando parte del complesso psichico anche l’insieme generale di conseguenza cambia), notiamo che si possono aprire orizzonti diagnostici con applicazioni terapeutiche volte alla risoluzione dei casi disgnatici, inimmaginabili per chi lavora solo con le tecniche ortodontiche convenzionali.
Divertenti i lavori empirici di Nogueira che riportano come cambiando la morfologia dell’ambito orale, rendendola più vicina a quella fisiologica, una serie di patologie anche di non chiara pertinenza odontoiatrica (balbuzie, epilessia, sclerodermia), miglioravano in una grande percentuale dei pazienti.
A nostro parere, il lavoro fatto da Wilhelm Balters è stato estremamente importante. Avendo intuito infatti l’importanza che questi legami tra settori del corpo umano avevano nella salute complessiva dell’individuo, si spinse nella direzione di un approccio globale, dinamico e sensibile verso il paziente, cercando, senza forzature controproducenti, di utilizzare, attivandole in modo opportunamente mirato, le forze intrinseche del corpo umano. Da questa scelta si sviluppò la terapia di cui il Bionator rappresenta un importante ausilio.

La domanda che ci ponemmo il mio amico odontotecnico Paolo Tonini ed io la prima volta che vedemmo un Bionator fu: «Come possono pochi grammi di plastica e 20 centimetri di filo d’acciaio che non “spingono” e non “tirano” spostare i denti, e modificare i rapporti tra le basi ossee in maniera così sensibile?». Sinceramente, pur avendone applicato qualche migliaio, talvolta me lo chiedo ancora.
Il Bionator, come già accennato in precedenza, è un apparecchio puramente funzionale, la sua azione però non è solo strettamente correlata alla normalizzazione dell’attività muscolare oro-facciale, ma si estende a riequilibrare gli scompensi del tratto naso-gola e più globalmente del paziente nel suo insieme.
È concepito per migliorare il sigillo labiale e la funzione della lingua puntando a creare il maggior spazio possibile alla lingua stessa (spazio dinamico o Mundraum), con il fine di permettere al paziente di deglutire bene, oltre che riportare in equilibrio la muscolatura, creando così i presupposti per uno sviluppo armonico delle basi ossee, e di conseguenza una corretta disposizione dentale. Per la sua caratteristica forma, risulta poco invasivo e quindi ottimamente tollerato dai pazienti non inibendo loro, fra l’altro, la funzione fonetica.
Diversamente da quanto alcuni credono, permette movimenti di lateralità, non è fisso in bocca e quindi permette lo sviluppo craniale e il respiro cranio-sacrale, dà un ottimo controllo verticale, anche asimmetrico, permette l’estrusione mirata dei settori desiderati, si abbina ottimamente a un lavoro di collaborazione con il terapista cranio-sacrale. È completamente passivo in bocca: l’unica “forzatura” è il morso di costruzione che è in protrusione quasi sempre, addirittura a volte anche nelle 3e classi; tale procedura secondo Balters facilita lo sblocco linfatico dalla regione del collo, che è stata una delle cause della malocclusione.
Ognuno è padrone di utilizzare gli apparecchi che vuole: con questo apparecchio abbiamo ottenuto i migliori risultati sia sui pazienti ortodontici che sui pazienti gnatologici o ortopedici. Costruire un apparecchio senza morso di costruzione o mirante a soddisfare valutazioni chinesiologiche, osteopatiche o cranio-sacrali, è a mio avviso limitante. A volte il Bionator aumenta momentaneamente lo “stress” craniale portando addirittura la mandibola in direzione della lesione osteopatica, ma la risposta dell’organismo verso la normalizzazione della deglutizione e dell’attività delle catene muscolari è tale che i risultati sono incredibili sia dal punto di vista anatomico che sintomatologico. Forse possiamo azzardare l’osservazione che il Bionator è un apparecchio “omeopatico”, che agisce a vari livelli: normalizzazione del respiro, irrobustimento dell’apparato locomotore, normalizzazione del sistema linfatico, cambiamento dello stato psicosomatico.
Mirando a regolarizzare lo sviluppo dinamico della sostanza vivente, il Bionator è un convertitore di flussi e di vibrazioni. Hermann sostiene che la correzione spontanea è possibile, ottenendo differenza di temperatura, di pressione e tensione, creando diverse concentrazioni di ioni, diversi potenziali elettrici e di valori del pH, oltre che per altri fenomeni non completamente conosciuti.
La creazione di tali cause è possibile tramite l’utilizzo del Bionator. Esso tende a regolarizzare il flusso della saliva e dei liquidi tissutali. Il flusso, tendendo a svilupparsi in maniera spiraliforme, presenta velocità diverse che hanno manifestazioni tangibili nelle variazioni di temperatura e dei potenziali elettrici e magnetici.
Per sottolineare la particolare importanza di queste teorie ricordiamo che in tutto il corpo umano registriamo la presenza di spirali spaziali. Ne notiamo infatti nel miocardio, nel tratto oro-naso-faringeo e nel rachide. Esse si manifestano nell’atto della nascita, della respirazione e della deambulazione, e non dimentichiamo che la forma a spirale caratterizza l’elemento forse più nobile per la sostanza vitale, il DNA.
Un altro fattore da non sottovalutare è la pressione del flusso salivare. A seconda del volume che la saliva deve percorrere nell’unità di tempo, Bernulli ci insegna che si esercitano sulle pareti dei contenitori di tale saliva pressioni inversamente proporzionali alla velocità della saliva stessa. Ovvero: più sottile è la fessura che il liquido deve passare, più veloce è il liquido, e minore è la pressione. Tale pressione esercita una forza che può spostare i denti e modificare l’osso senza alcun filo metallico che tocchi i denti. Questo è uno dei fattori che bisogna considerare nel molaggio del Bionator; senza tale precauzione, il Bionator diventa un normalissimo attivatore.
Il particolare aspetto degli archi e della parte acrilica del Bionator è teso a provocare la creazione di strutture spiraliformi, creando vortici nei liquidi presenti nella bocca. Tale argomento è difficile da spiegare, ed è un’osservazione empirica che farà ridere più di qualcuno; non vogliamo convincere nessuno, proponiamo qui alcune immagini che ci propongono le strutture a spirale in natura. La spirale è vita, creazione, ritmo, pulsazione.

Alla luce di tutto questo sembra superfluo sottolineare che, la forma, le dimensioni e gli spessori dei componenti sopra accennati, vanno rispettati in maniera quasi maniacale per ottenere i presupposti di una terapia efficace, in quanto se realizzati con attenta perizia inducono specifici stimoli alla lingua, alle labbra e alle guance permettendo all’apparecchio di esercitare la sua funzione regolatrice del movimento e dei flussi; al contrario se realizzati con superficialità non permetterranno allo stesso di estrinsecare le sue qualità.
Anche i difetti di pronuncia, che di solito sono correlati a una funzione non corretta della lingua abbinata a una malposizione dentale, possono essere corretti grazie alla normalizzazione delle funzioni indotta dall’apparecchio.
Esistono tre tipi fondamentali di Bionator, il tipo I, il II e il III.
Il tipo I viene utilizzato principalmente nei casi di 1ª e di 2ª classe di Angle, il tipo II, o Bionator schermato, viene utilizzato nei casi di 1ª e 2ª classe di Angle in cui sia presente un morso aperto anteriore, mentre il tipo III, o Bionator inverso, è specifico nel trattamento della 3ª classe di Angle.
Inoltre l’utilizzo dell’apparecchio può essere esteso, con successo, anche a trattamenti mirati a risolvere disordini dell’articolazione temporomandibolare, a problemi parodontopatici, e nei casi di bruxismo sia da serramento che da digrignamento (Graber e coll.).


Forma e struttura

La sua struttura di base è costituita da un corpo monoblocco in resina acrilica che interessa la zona linguale delle due arcate, da una barra transpalatale (o ansa linguale) che occupa una zona ben precisa del palato e da un arco vestibolare dalla forma non consueta che ingloba nella sua foggia due anse buccali posizionate in zona postero-laterale.
È importante sottolineare che la forma di base va rispettata in maniera fedele, pur senza dimenticare che opportune variazioni della stessa sono da prendere in considerazione per rendere l’apparecchio efficace in tut­te le varianti disgnatiche che si vengono a presentare. È di particolare importanza controllare che il Bionator in bocca sia completamente passivo. Nella zona anteriore l’arco, salvo rare eccezioni, non deve toccare gli incisivi (da cui deve restare distante di uno spessore pari a quello di un foglio di carta), nella zona posteriore le anse buccinatorie devono essere discoste di circa 1,5 mm dalle facce vestibolari dei diatorici, mentre la parte di resina non deve assolutamente essere ritenuta né superiormente né inferiormente (deve risultare a caduta), e nel caso che lo fosse o che lo diventasse, è opportuno procedere al ritocco della zona interferente fino a che si ottenga la completa libertà di movimento del dispositivo stesso nel cavo orale.
Nel caso di una valutazione più critica, sono d’accordo con diversi autori che sostengono che nessun apparecchio bimascellare è veramente passivo; ribaltando il problema posso però affermare che a me piace il Bionator perché è senza dubbio quello meno attivo e meno invasivo!
Sul corpo in resina è permessa durante la cura, come vedremo poi in maniera più approfondita, la fresatura selettiva di alcune sue zone, in maniera da permettere il libero movimento dentale nella zona desiderata.

Morso di costruzione

Per poter realizzare un Bionator il laboratorio specializzato deve disporre di un morso detto di “costruzione” che, nell’ambito della filosofia che orbita attorno alla “Bionatorterapia”, ha assunto un ruolo di particolare rilevanza rispetto alle altre filosofie funzionalistiche.
Questo morso (chiamato da Balters funzionale o di funzione), non è solo importante per gli aspetti pratici che ne derivano per la costruzione del dispositivo, ma anche per ciò che ne è correlato.
Acht, a tal proposito, sottolineava l’importanza delle implicazioni psichiche che una relazione “testa-a-testa” nel settore anteriore tra le due arcate generava. L’autore metteva infatti in evidenza “la tranquillità connessa alla sicurezza dell’individuo” determinata dall’appoggio sicuro che il Bionator forniva tra le due arcate, amplificata inoltre dal contatto ottenuto nel settore incisivo.
Gli autori, in fase di sviluppo dell’apparecchio, notarono che, a supporto di questa tesi, nei casi in cui veniva creato questo contatto anteriore, la cura risultava più efficace e più rapida a differenza di quelle, più lunghe e meno efficenti, in cui non si riproponeva il morso “testa-a-testa”.
Venne così coniato da Acht il termine “morso psicodinamico”, appunto per sottolineare le intime e indissolubili correlazioni tra psiche, equilibrio dinamico e appoggio corretto tra le arcate dentali.
Oltre a questi importanti principi, non bisogna dimenticare ciò che in maniera più palpabile il morso funzionale crea. Come abbiamo già visto in precedenza, nel caso in cui si abbia uno spazio dinamico ridotto per la lingua dovuto a problemi dismorfici, la funzione della stessa ne risulta pesantemente condizionata.
Il test di Lüscher è un test psicologico molto efficace e attendibile; nel 1990 ne feci fare circa 1.000 nel mio studio su pazienti ortodontici prima, durante e dopo la cura con Bionator. I risultati furono sorprendenti: lo squilibrio psichico associato a una morfologia disarmonica, tendeva a riequilibrarsi quando il riequilibrio dei parametri fisiologici sopra accennati si normalizzava assieme alla risoluzione della malocclusione. Diversamente, i pazienti trattati con apparecchi di altro tipo, non suggerivano modifiche significative accanto al cambiamento dell’occlusione.
Valutiamo ora soltanto i dati riguardanti le fasi della deglutizione, tralasciando volutamente le implicazioni di carattere organico derivanti da una postura errata della lingua nel cavo orale.
Durante la deglutizione, è stata evidenziata la produzione di pressioni negative stimabili nell’ordine dei 9,7 +/- 5 mm di Hg che vengono ad esprimere una forza complessiva di circa 300 g esercitata sul palato duro (Levrini). Inoltre gli atti di deglutizione si possono, in una stima complessiva, valutare attorno ai 3.000 al giorno, e la forza muscolare espressa dalla spinta della lingua è approssimativamente nell’ordine dei 2.000 g (Garliner).
Alla luce di tutto ciò, a nostro avviso, risulta chiara la necessità impellente di agire rapidamente per ripristinare, dove fosse assente, l’equilibrio muscolare endorale, in modo da poter utilizzare le forze sopra descritte, in maniera producente.
A tal proposito, con il morso funzionale riusciamo, immediatamente, a ottenere un ampiamento considerevole dello spazio dinamico, permettendo alla lingua di ritrovare un’area adeguata che le permetta di assolvere in maniera ottimale alle sue funzioni.
Vorrei però ricordare che la ginnastica miofunzionale non è sufficiente a riequilibrare né la deglutizione né la motricità globale. Esula da questo testo la descrizione delle tecniche di “riorganizzazione neurologica” tendenti a riequilibrare la deglutizione, la fonazione, la motricità e le manifestazioni psichiche che accompagnano tali squilibri. È nostra intenzione parlarne in un altro testo dedicato solo all’ortodonzia.
Come aperitivo, accennerò al fatto che con tale tecnica si sincronizzano i tre livelli cerebrali più importanti secondo Mc Lean coordinando contemporaneamente:
- il cervello rettile, facendo fare ai bambini (o agli adulti), i movimenti che già sono programmati fin dalla nascita (chi non ha “gattonato”, tende ad essere scoordinato, chi non ha succhiato abbastanza al seno tende ad avere una deglutizione atipica che crea un volume orale squilibrato);
- il cervello limbico (emotivo), creando un ambiente con sensazioni particolari;
- la corteccia cerebrale, occupando la mente con problemi di logica, ad esempio matematica.

Tale lavoro svolto in sincronia ci porta ad un equilibrio psico-somatico entusiasmante. L’intuizione geniale di Donna Madaine di S. Paulo, Brasile, può portare cambiamenti incredibili non solo in malocclusioni, ma anche in pazienti dislessici, disfasici, balbuzienti, autistici... e anche in adulti, ad esempio, con colpi apoplettici; la riprogrammazione neuronale a livello sub-corticale è tale da poter riprendere gran parte delle funzioni neurologiche perdute. Simile al suo genio era Gurdjieff, un illuminato russo-francese, che proponeva tecniche di crescita personale che, seppur diverse, portavano a un riequilibrio dei tre livelli cerebrali occupando contemporaneamente movimento, sensazioni e pensiero.


Rilevazione del morso funzionale o psicodinamico

Questo viene rilevato di solito, avanzando la mandibola di quel tanto bastante ad ottenere una posizione di “testa-a-testa” tra incisivi superiori e inferiori e centrando tra di loro le linee mediane delle due arcate.
Vediamo ora di capire meglio il concetto, analizzando più in dettaglio gli spostamenti necessari tra le arcate per ottenere un morso funzionale corretto.

Spostamenti in direzione sagittale
Lo spostamento minimo in direzione antero-posteriore è rappresentato dal raggiungimento di una relazione normalizzata dei rapporti inter-mascellari, portando, nel caso, ad esempio, di una 2ª classe, la mandibola in avanti fino a ottenere una relazione corretta tra i canini (secondo la classificazione di Angle il canino superiore distale rispetto al canino inferiore). Viceversa, il limite massimo per la protrusione funzionale della mandibola, è rappresentato dalla regola che impedisce alla cuspide vestibolare del primo premolare inferiore di oltrepassare la punta del canino superiore.
Nel caso, quindi, di retrusioni mandibolari particolarmente accentuate, è normale cautela provvedere all’avanzamento progressivo della mandibola, ma­no a mano che si procede con la terapia (la posizione di “testa-a-testa” sarà raggiunta solo in un secondo momento). È però importante sottolineare che nel caso in cui non si possa raggiungere il contatto “fisico” tra incisivi antagonisti per problemi oggettivi, sia lo stesso applicata attenzione nel riprodurre la dimensione verticale, e quindi il volume endorale, ottenibile con l’eventuale “testa-a-testa”. (In pratica con il morso in sede i denti, visti di fronte, non devono sovraoccludersi).
Nei morsi aperti anteriori, dove non abbiamo sovraocclusione anteriore, le facce vestibolari dei denti antagonisti devono risultare, con il morso in sito, aderenti allo stesso piano frontale (devono rispettare un ipotetico “testa-a-testa”), mentre per poter ottenere lo spessore laterale ideale, ci possiamo regolare controllando che posteriormente ci sia, secondo la tesi più accettata, uno spazio di circa 2 mm tra le due arcate. Ho volutamente sottolineato il punto “secondo la tesi più accettata”, perché esistono vari pareri su come valutare l’altezza laterale nei morsi funzionali per morso aperto. Riguardo all’argomento, segnalo che alcuni autori sostengono l’utilità di rilevare morsi funzionali molto alti per stimolare l’attività dei muscoli elevatori, creando così forze intrusive nei settori posteriori che, unite allo scarico preventivo della resina nelle zone anteriori, permettano di ottenere intrusione posteriore e estrusione anteriore, ottenendo così valori di overbyte ottimali. Altri invece, pur sostenendo la necessità di aumentare la dimensione verticale, lo fanno con lo scopo di creare spazio maggiore alla lingua, che, a loro parere, non trovandone abbastanza, si spinge nella zona anteriore creando la beanza.
Di contro, esiste invece chi sostiene che l’altezza del morso deve essere limitata solamente a creare lo spazio idoneo al passaggio dei fili d’acciaio compresi nella struttura dell’apparecchio.
Personalmente sono propenso ad una valutazione attenta del caso in esame, e di conseguenza all’utilizzo di tutti questi sistemi senza limitazioni di sorta, con lo scopo di ottenere la massima funzionalità possibile dall’apparecchio.
Le indicazioni per il morso nelle classi 2ª 2ª sono leggermente diverse. Il limite del “testa-a-testa” va superato in modo tale che i denti anteriori inferiori risultino più mesializzati rispetto agli omonimi superiori. Questo semplicemente perché nel caso specifico di questa classe, l’inclinazione degli incisivi superiore è diretta palatalmente, quindi pur raggiungendo il “testa-a-testa”, la mandibola non sarebbe sufficientemente protrusa. Per essere sicuri della posizione è buona norma, con il morso in sito, valutare la corretta posizione delle due arcate, controllando l’esatta relazione tra canini.
Anche nel caso delle terze classi, talvolta, può non risultare semplice rilevare il morso funzionale. Infatti, viste le caratteristiche di questa anomalia, può risultare impossibile o quantomeno difficoltoso riproporre il morso in testa. Esistono varie correnti, anche contrastanti, su come procedere. Alcuni sostengono la tesi di guidare la mandibola nella posizione più retrusa possibile; altri invece sostengono l’esatto opposto, cioè di far protrudere la mandibola allo scopo di allentare le tensioni a livello cervicale, favorendo così l’ottimizzarsi della funzione linfatica; altri ancora consigliano solo di far aprire la mandibola sfruttando solo il movimento di rotazione.
Quello che però in questi anni di esperienza ho notato è che, nelle terze classi, è più importante cercare di stimolare la lingua a tenere una postura corretta, piuttosto che intestardirsi a lavorare sugli spostamenti sagittali della mandibola.
Secondo me a vincere è sempre il buonsenso. Il consiglio d’amico è, anche in questa occasione, di valutare bene il caso e quindi agire di conseguenza, scegliendo la via più adeguata per affrontare il problema.


Linea mediana

Nel morso funzionale, sottolinea Balters, le linee mediane delle due arcate devono, viste da un piano frontale, allinearsi fino a coincidre l’una con l’altra.
Balters inoltre sosteneva che, nel caso esistesse una deviazione della linea mediana, era opportuno accertarsi che fosse di origine alveolare o di origine mandibolare. Se si dovesse trattare di uno spostamento mandibolare, secondo i dettami dell’autore, è importante ipercorreggere la posizione della mandibola, spingendola quindi leggermente oltre la mediana dell’arcata superiore. È importante anche valutare che tali correzioni non siano a scapito di variazioni asimmetriche inaccettabili, nell’estetica del paziente.
Per i casi di edentulismo nelle zone anteriori, un valido aiuto è dato dai frenuli, che vanno tenuti d’occhio anche quando siano presenti agenesie o mancanze di denti dovute ad estrazioni pregresse.


Fresaggio

Come già accennato in precedenza il Bionator viene periodicamente attivato, tramite il fresaggio selettivo della sua parte in resina.
Ad esempio, se vogliamo ottenere estrusione a livello dei molari, scaricheremo con una fresa adatta la zona su cui appoggia la superfice occlusale degli stessi, e questi, sfruttando la caratteristica fisiologica dell’eruzione passiva, estruderanno fino a che non contatteranno di nuovo la superficie di acrilico.
Lo scopo di tali fresaggi è di agevolare il mo­vimento dentale nel­la zona in cui si decide di far avvenire lo spostamento, eliminando l’o­­­stacolo costituito dai settori in resina.
È importantissimo, però, fare attenzione a non fresare indiscriminatamente la resina, in quanto i setti e le logge creati dalla strut­tura a­crilica che circonda, toc­ca e sfiora i denti, hanno una rilevante funzione nei meccanismi d’azione del Bionator.
Determinante è an­che la stabilità verticale, che deve essere preservata mantenendo delle zone di ap­poggio prescelte, in cui deve esserci un preciso contatto dente-resina, di mo­do che la resina fresata nella zone in cui si vuole ottenere movimento, non com­prometta il rispetto della posizione tra arcate ottenuta con il morso funzio­nale.
Riassumendo: il Bionator permette di alzare il morso, e ciò inducendo una deglutizione fisiologica, inizio di catena riflessa anteriore fondamentale, e di modificare in modo controllato il piano occlusale; di risolvere morsi incrociati anche monolaterali senza mettere in strain il cranio; di mantenere la deglutizione fisiologica, anzi, di stimolare una deglutizione fisiologica e di aumentare la salivazione e gli atti deglutitori; di invitare la mandibola verso la linea mediana, permettendo anche di correggere l’una mascella rispetto all’altra, senza valutare quale sia la giusta; cosa vogliamo di più da un apparecchio?

Apparecchio ortodontico-ortopedico di Crozat

Nelle pagine precedenti abbiamo avuto modo di apprezzare le caratteristiche del Bionator, analizzando la sua filosofia e i suoi campi di applicazione. Devo però sottolineare che il Bionator non è l’unico approccio che venga considerato in campo ortodontico naturale, ma che esistono altre vie percorribili.
Una di queste è l’utilizzo di apparecchiature rimovibili ad azione elastica composte esclusivamente da fili labio-linguali saldati tra di loro, correntemente note come apparecchi di Crozat.
In origine, i fili usati per realizzare questi dispositivi erano di metallo nobile, dopo di che, con il miglioramento delle qualità meccaniche, di lavorabilità e per motivi di economicità, la scelta è caduta su dei fili in acciaio.
Ma come, direte voi a questo punto, ci hai fatto una testa così con la tossicità di questo o di quel metallo, e adesso ci racconti che ficchi in bocca apparecchi con fili d’acciaio?
Anch’io sono perfettamente conscio di questo problema. A tal proposito, fino a poco tempo fa, di prassi facevo dorare in laboratorio tutti gli apparecchi ortodontici, pensando che fosse una buona cosa; ma, alla luce delle ricerche della prof. Vera Steyskal (vedi test Melisa), attualmente penso che questa non fosse la soluzione migliore per tutti i casi.
Viste le caratteristiche peculiari che richiedo agli apparecchi che utilizzo, alternative ai fili d’acciaio fino ad ora non ne ho trovate. Se qualcuno ne conoscesse, lo prego di farmelo sapere; gliene sarò infinitamente grato.
Chiusa questa parentesi e torniamo ad esaminare il Crozat.
L’uso di tali apparecchiature in campo ortodontico non è sicuramente una novità. Il dott. George B. Crozat di New Orleans pubblicò i primi lavori riguardanti detti dispositivi nel 1919. Per sviluppare la sua tecnica, prese ispirazione dalle apparecchiature in filo di Victor Hugo Jackson (già note nel 1887), delle quali venne a conoscenza dai suoi maestri W.E. Walker, M. Dewey e J.D. Eby.
Crozat sviluppò e affinò questi sistemi in maniera talmente approfondita, da far sì che le apparecchiature che ne derivarono venissero identificate con il suo nome.
Il Crozat mi è simpatico perché, come già accennato, è un apparecchio linguale, elastico, rimovibile, igienico, che occupa pochissimo spazio all’interno della cavità orale e inoltre è ottimamente tollerato da tutti i pazienti.
Nella filosofia dell’ideatore, fra l’altro, trovo argomenti con cui sono pienamente d’accordo. Il dott. Albert T. Wiebrecht, allievo di Crozat e fondatore dell’Istituto Crozat-Wiebrecht di Milwaukee, cita a tal proposito: «Lo scopo dell’apparecchio dentale ortopedico Crozat, è quello di incoraggiare e guidare la crescita delle strutture ossee in se stesse, fintanto da ottenere spazio per tutti i denti nelle loro proprie posizioni».
Questa affermazione (in cui tra l’altro si può percepire la mia antipatia verso le estrazioni), permea chiaramente la filosofia su cui si indirizzavano sia l’autore che i successivi estimatori della terapia Crozat. Alla base esisteva, infatti, la volontà di influire sullo spostamento dentale in maniera non invasiva, cercando di ottenerlo con l’applicazione di forze finemente dosate che fornissero ai denti, e alle strutture di appoggio, lo stimolo al movimento, senza poi però obbligarli ad assumere posizioni arbitrariamente definite.
Anche la possibilità che il paziente potesse rimuovere in maniera autonoma l’apparecchiatura era ritenuta importante, in quanto si sosteneva che un “riposo” dei tessuti interessati, alternato alla spinta, permettesse una reattività migliore da parte degli stessi, con il fine di ottenere uno spostamento ancora più fisiologico.
Tutto questo, a mio avviso, unito allo spazio per la lingua preservato dalla sottile struttura, dalla facilità di ottenere collaborazione dai pazienti, dalla poca interferenza con il meccanismo di respirazione primario (vedi osteopatia cranica), fa del Crozat l’apparecchio meccanico d’elezione da usare nel caso si volessero applicare i principi dell’ortodonzia naturale.
Anche nella terapia Bionator sono previsti utilizzi in parallelo di questo apparecchio. Balters, infatti, sosteneva sempre e comunque l’utilizzo del Bio­nator, ma quando ci troviamo davanti a problemi oggettivi, in cui, ad esempio, si prevedono cure molto lunghe per via di affollamenti particolarmente severi, o laddove si rendano necessari spostamenti difficili da ottenere con il Bionator (vedi ad esempio casi preprotesici), ecco che l’utilizzo del Crozat può essere un aiuto estremamente importante.
Queste procedure di utilizzo del Crozat in parallelo al Bionator, sono prassi comune anche tra gli estimatori più fedeli della Bionatorterapia, e questo altro non è che un ulteriore riconoscimento delle qualità dell’apparecchio.


Struttura e forma

Cerchiamo di capire, in ma­­niera più approfondita, qual è la struttura dell’apparecchio di Cro­­zat.
Innanzitutto sottolineiamo che l’apparecchio invade solamente una arcata (a differenza del Bionator che è bimascellare), e quindi, a seconda delle esigenze terapeutiche, potremo avere apparecchi superiori, inferiori, o su entrambe le arcate.
Il dispositivo è formato, nella sua versione più semplice, da due ganci di ancoraggio contornanti (ganci di Jackson) di solito a carico dei sesti, da una barra linguale (body-wire) che collega fra di loro i due ganci (distante dalla mucosa, a seconda delle esigenze, dai 2 ai 3 mm) e da due bracci linguali che contattano la zona dei premolari.
A questa versione base è possibile aggiungere svariate parti supplementari, come, ad esempio, molle retroincisive, molle retroincisive doppie, molle retrocanine, griglie, archi vestibolari, pins, canule per ospitare lip-bumpers ecc.
Di solito la terapia inizia con l’apparecchio base, per poi aggiornarlo con nuovi componenti, a seconda delle esigenze che si vengono a creare.
Io però, dopo aver sperimentato l’applicazione di apparecchi anche molto complessi, preferisco utilizzarne di abbastanza semplici, in quanto, oltre alla difficoltà oggettiva di regolazione, ci si può scontrare con un uso indisciplinato dell’apparecchio da parte del paziente, con relativi risultati non positivi.
Assieme ai miei collaboratori ho provveduto nel tempo a portare alcune modifiche alla versione originale dell’apparecchio per ottimizzare, secondo le mie esigenze, la funzionalità già alta del Crozat.
Le più interessanti, sono:
- variazione dello spessore dei fili (a mio avviso troppo grossi e che comportavano una low deflection rate svantaggiosa);
- posizione di saldatura diversa dei bracci linguali che interessano i premolari (ideata per ottenere un controllo migliore dell’apparecchio in fase di attivazione);
- modifica della forma del body-wire superiore (eseguita per garantire il maggior spazio vitale possibile alla lingua).
Tali scelte suggerite dall’esperienza, mi permettono di avere ora un apparecchio che esprime forze ancora più dolci, più controllabili e meno invasive, rispetto l’originale.
Alcuni colleghi hanno sottolineato la pericolosità del Crozat dovuta alla sua particolare fragilità. A questo riguardo posso affermare che la mia esperienza personale aquisita in questi anni, mi porta a sostenere che le rotture degli apparecchi in questione sono uguali (se non addirittura inferiori) rispetto a quelle che si notano negli altri dispositivi mobili utilizzati normalmente nella routine di uno studio ortodontico.
Posso quindi ritenere che gli apparecchi che hanno registrato una particolare fragilità, siano stati eseguiti con materiale inadatto (d’altronde se il famoso ciclista Miguel Indurain avesse corso il Tour de France con la bicicletta con cui sua mamma andava a fare la spesa, penso che quasi sicuramente non ne avrebbe vinti cinque!).
Il mio suggerimento per chi avesse intenzione di usare gli apparecchi in questione, è quello di sincerarsi che i materiali utilizzati siano quelli idonei, e che l’esecuzione sia delegata a tecnici che conoscano in maniera approfondita sia la filosofia e sia la tecnica costruttiva del Crozat.


Utilizzo

Il suo campo di utilizzo è indubbiamente ampio. Abbiamo accennato in precedenza che è tollerato benissimo anche dai pazienti adulti, e questo ne aumenta di molto la possibilità di applicazione. inoltre l’apparecchio è particolarmente efficiente quando si presentino casi con problematiche di spazio trasversali. In questi casi, dove il Bionator presenta limiti più che altro temporali, con l’utilizzo del Crozat riusciamo in breve tempo a ottenere un guadagno notevole di spazio, che ci permette di riequilibrare velocemente una funzione scadente, e allo stesso tempo di guadagnare fiducia e collaborazione da parte del paziente.
Anche nei casi dove sia opportuno ottenere ampliamenti di dimensione sagittale, o di ripristino di spazio perso per via di estrazioni, il Crozat dimostra la sua particolare efficacia. Ribadisco inoltre che non sono da sottovalutare le possibilità di utilizzo nei casi preprotesici, dove la sua particolare conformazione lo rende particolarmente gradito ai pazienti con particolari esigenze estetiche e fonetiche.
Di contro questo apparecchio non è molto indicato per ottenere movimenti intrusivi, estrusivi o piccole rotazioni. E, a mio avviso, non è adatto nemmeno per effettuare correzioni di rapporti intermascellari (ho sperimentato l’utilizzo di Crozat superiori e inferiori collegati con elastici di seconda e terza classe, con risultati che non mi hanno entusiasmato) per le quali preferisco affidarmi ad altri sistemi.


Attivazione

La tecnica di attivazione non si discosta particolarmente dalle tecniche più conosciute che riguardano le barre transpalatali in generale (per intenderci tipo Goshgarian, Quad-helix ecc.).
La gestione del Crozat a mio avviso è relativamente semplice. Basta logicamente avere le idee chiare su quello che si deve fare, e un po’ di allenamento.
Esaminiamo ora passo per passo le sequenze da eseguire nel caso in cui, ad esempio, si desideri dare una attivazione atta ad ottenere una espansione trasversale simmetrica dell’arcata superiore:
- innanzitutto dobbiamo munirci di pinze adatte a que­sto scopo. Serviranno quindi in questo caso una pinza a tre becchi e una piatta.
- la prima manovra da compiere è quella di applicare la pinza piatta all’apice anteriore dell’omega del body-wire.
- dopo esserci attentamente cautelati di agire con la pinza in maniera perpendicolare rispetto al piano occlusale, agiamo con essa stringendola. Otterremo così una espansione dell’apparecchio a ventaglio con un pun­to di rotazione situato sull’apice dell’omega e una apertura più pronunciata nella zona posteriore.
- per compensare questa apertura a ventaglio (a noi ne­cessita una espansione trasversale simmetrica), agiremo, con la pinza a tre becchi, sulle parti late­rali della U che compone la forma del body-wire, con la pinza sempre perpendicolare al piano oc­clusale, e posizionata in maniera che il becco singolo sia all’interno della U.
- con questa ultima manovra di compenso, avremo così ottenuto l’allargamento simmetrico dell’apparecchio, che permetterà allo stesso applicato in bocca attivo, di esercitare la sua forza determinata dalle caratteristiche di elasticità del filo.
- se si dovesse rendere necessaria un’attivazione si­mile nell’arcata inferiore, le manovre da fare saranno sempre le stesse, in quanto la forma del body-wire inferiore ripropone, ingrandita, la forma a U presente nel body-wire superiore.
Di norma le attivazioni vanno eseguite, a seconda dei casi, ogni 3 o 4 settimane, e la quantità di espansione da dare all’apparecchio varia da 1,5 mm a 2,0 mm. Le attivazioni degli altri componenti del Crozat (molle, bracci, pins) sono paragonabili alle attivazioni delle molle degli apparecchi mobili più comuni. Per questo motivo preferisco non annoiarvi dilungandomi in ulteriori spiegazioni, in quanto le ritengo manovre abbastanza semplici anche per chi non abbia una esperienza particolare in campo ortodontico.